Lun - Ven: 9:30 - 19:30 Sab 09.30 - 13.00 | Dom Chiuso+39 3939259908info@b-woman.itVia dei Monti Parioli 600197 Roma

ANAMNESI

Nome *

Cognome *

Genere *

• Donna
• Uomo

Data di nascita *

Età *

Chi ti ha consigliato il centro / Come hai scoperto di noi *

Professione

Email *

Perché vuoi intraprendere un percorso nutrizionale? *

Sei alla ricerca di una gravidanza? *

• SI
• NO

Da quanto tempo? *

Racconta brevemente il tuo percorso di ricerca gravidanza *

es. da quanti anni, se hai effettuato monitoraggi ovulazione, rapporti mirati o terapie specifiche…

Ti sei rivolto/a a centri di Procreazione Medicalmente Assistita per problemi di fertilità? *

• SI
• NO

Motivo infertilità *

• Fattore maschile
• Fattore tubarico
• Età materna avanzata
• Ridotta riserva ovarica
• Idiopatica (senza causa accertata)

è possibile cliccare su più di una casella

AMH *

Ultimo valore

FSH *

Ultimo valore

LH *

Ultimo valore

Hai già effettuato/ stai per intraprendere tentativi di procreazione medicalmente assistita? (I o II livello) *

• SI
• NO

Racconta brevemente il tuo percorso *

Specifica se hai effettuato inseminazione intrauterina oppure fecondazione omologa o donazione di gameti, dove l’hai effettuato, ovociti recuperati, fecondati, numero embrioni ottenuti, esito test di gravidanza.

Ora dove stai effettuando il percorso? *

• Genera
• Demetra
• IVI
• Altro

ID coppia *

si trova all’interno della cartellina consegnata in segreteria

Nome centro

Ginecologo che ti sta seguendo per il percorso di PMA *

Età prima mestruazione *

Regolarità *

• regolare (ogni 28 giorni)
• irregolare
• menopausa
• assente

Intensità *

• non doloroso
• medio
• doloroso

Durata *

• < 3 giorni
• 4-5 giorni
• >5 giorni

Soffri di spotting? *

• SI
• NO

Sei nata da: *

• parto naturale
• taglio cesareo

Sei stata allattata? *

• SI
• NO

Per quanto tempo? *

Hai avuto gravidanze a termine? *

• SI
• NO

Tipo di parto *

• parto naturale
• taglio cesareo

Peso del bambino alla nascita *

Chili presi in gravidanza *

Aborti *

• SI
• NO

Descrivere cosa è accaduto *

es. se aborto spontaneo, terapeutico, settimane di gestazione, età in cui l’hai avuto

Patologie diagnosticate *

es. celiachia, colon irritabile, endometriosi, sindrome dell’ovaio policistico, fibromialgia N.B. in caso di patologie portare il referto in visita

Interventi chirurgici pregressi *

indica se hai effettuato interventi chirurgici, quando e quali

Esami strumentali effettuati (in particolare per fertilità e/o altre patologie diagnosticate) *

es. isterosalpingografia, isteroscopia, gastroscopia…etc.

Come consideri il tuo stile di vita? *

• sedentario
• poco attivo
• attivo
• molto attivo

Calcolando tutti i tuoi spostamenti a piedi, per quanto tempo ritieni di camminare al giorno? *

• meno di 30 minuti
• 1 ore
• 2 ore
• più di 2 ore

Attività fisica svolta attualmente *

Quante volte a settimana? *

Quante ore a settimana? *

In passato hai svolto attività agonistica o attività fisica intensa maggiore di 3 volte a settimana? *

• SI
• NO

Danzatori professionisti, ginnastica artistica, nuoto sincronizzato, atletica, ecc…

Bevi acqua solo ai pasti o anche durante la giornata? *

• solo ai pasti
• anche durante la giornata

Quanta acqua consumi più o meno al giorno? *

• 0,5 litro
• tra 0,5 litro e 1 litro
• tra 1 litro e 2 litri
• più di 2 litri

Abitudine al fumo? *

• SI
• NO
• ex fumatrice

Quante sigarette al giorno? *

• meno di 5
• 5-10
• più di 10

Quanti caffè al giorno? *

• 0
• 1-2
• 3-4
• più di 4

Zuccherato/dolcificato? *

• SI
• NO

Tipologia *

• zucchero bianco
• zucchero di canna
• fruttosio
• dolcificante artificiale
• dolcificante naturale (es. stevia)

Assunzione di alcolici? *

• SI
• NO

Quale tipo? *

• birra
• vino
• superalcolici

Quanti bicchieri a settimana? *

• meno di 2
• 2-5
• 5-10
• più di 10

Tipo di diuresi *

• normale
• oliguria (bassa produzione di urina)
• poliuria (minzione copiosa, urine chiare e diluite)
• nicturia (minzione notturna)
• enuresi (episodi di incontinenza urinaria)
• pollachiuria (minzione frequente a brevi intervalli con ridotta quantità di urine)

Tipo di alvo *

• regolare
• stipsi
• diarrea

Problematiche digestive *

• acidità
• reflusso
• pesantezza dopo i pasti
• aria nella pancia
• gonfiore addominale
• nausea
• disgeusia (alterazione del gusto)
• altro
• nessuna

Familiarità per patologie

indica se mamma, papà o nonni materni o paterni hanno/avevano problematiche come ad es. colesterolo alto, pressione alta, cardiopatie, tumori maligni etc.

Stai assumendo farmaci? *

• SI
• NO

Quali?

Stai assumendo integratori? *

• SI
• NO

Quali?

Ore lavorative giornaliere

Fai turni di notte? *

• SI
• NO

A che ora vai a dormire la sera?

A che ora apri gli occhi al mattino?

Hai risvegli notturni? *

• SI
• NO

A che ora?

Ti svegli riposato/a al mattino? *

• SI
• NO

Peso attuale

Altezza

Diete passate

indica i Pro e Contro e per quale motivo le hai abbandonate

Peso minimo avuto

Peso massimo avuto

Quando ingrassi dove accumuli peso? *

• in modo omogeneo
• sulla pancia
• sui fianchi
• parte alta del tronco
• sulle gambe

è possibile indicare più di un’opzione

Hai sofferto di disturbi del comportamento alimentare? *

• SI
• NO

Ci sono stati periodi della tua vita in cui sei stato/a sottopeso? *

• SI
• NO

Per quanto tempo? *

• 6 mesi – 1 anno
• 1-2 anni
• 2-3 anni
• più di 3 anni

Soffri di attacchi di fame? *

• SI
• NO

In che momento della giornata? *

• metà mattina
• metà pomeriggio
• dopo cena
• la notte

è possibile cliccare su più di una casella

Vegetariano/a? *

• SI
• NO

Da quanti anni?

Vegano/a? *

• SI
• NO

Da quanti anni?

Intolleranze alimentari *

es. lattosio

Allergie alimentari *

es. nickel

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa privacy, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 *

• .

(*richiesto)

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